טראומה, דיאלוג ומשמעות

MBDT (Mind Body Discourse Therapy)

אבי זדה M.A

יו"ר מכון רוטנברג לפסיכולוגיה יהודית דיאלוגית, מנהל בית הספר הדיאלוגי
לפסיכותרפיה, ראש תכנית הכשרה לטיפול בפוסט טראומה במרכז דוד לטיפול בטראומה.

פלאפון: 4568795 – 054 מייל: avizada@gmail.com כתובת: העומר 23/4 אפרת

 

• מבוא

טראומה כמושג לקוחה מהיוונית העתיקה אשר משמעותה היא "פצע" (Figley, 2012), אך עבור רבים הטראומה אינה רק פציעה נפשית אלא חווית התנפצות לרסיסים של תחושת המשמעות (פדיה, 2015; Janoff-Bulman, 1992). הטראומה הנפשית, כתופעה מורכבת ומאתגרת, עמדה במרכז תשומת הלב של הפסיכולוגיה הקלינית מראשית דרכה (ואן דר קולק, 2021; Herman, 1992). חוקרים ומטפלים השקיעו מאמצים רבים בניסיון להבין את מהותה של הטראומה ולפתח דרכי התמודדות יעילות עימה (Foa et al., 2008; Schnyder & Cloitre, 2015). לאורך השנים, התפתחו גישות טיפוליות מגוונות להתמודדות עם טראומה נפשית, החל מגישות פסיכואנליטיות דינאמיות (Garland, 1998), גישות קוגניטיביות התנהגותיות (Ehlers & Clark, 2000) וגישות הממוקדות בגוף, תחושה ורגש (Levine, 2010; Ogden et al., 2006). חרף ההבדלים, כולן חותרות למצוא דרכים לשחרר את הסימפטומים הטראומטיים ולסייע למטופלים לשוב לתפקוד נורמטיבי, ככל הניתן (Courtois & Ford, 2013; Harvey et al., 2003). יחד עם זאת, ההבנה של טראומה כהתנפצות של תחושת המשמעות (Janoff-Bulman, 2010; Park, 2010) מכניסה אותנו למרחב נוסף להתייחסות. אכן, זו משימה ראויה לאפשר לאדם שחווה משבר טראומטי לחזור לתפקוד. אולם, חשוב גם להכיר בהשלכות העמוקות יותר של הטראומה על תפיסת העצמי והעולם של הנפגע (Berntsen & Rubin, 2006; Kaufman, 2002). חוויית הטראומה יכולה לערער ואף לשנות באופן יסודי את האופן שבו אדם תופס את קיומו. התייחסות להיבטים הרוחניים והפנומנולוגיים של חוויית נפגע הטראומה (Neimeyer & Thompson, 2014; Tedeschi & Calhoun, 2004) יכולה להיות משמעותית לא רק בהתמודדות עם העבר, אלא גם בטיפוח תקווה ואמונה ביחס לעתיד. לאור זאת, נדרשת בחינה מעמיקה יותר של ההשלכות הרוחניות והקיומיות של טראומה, מעבר להתמקדות הבלעדית בסימפטומים ובתפקוד.

• סקירה היסטורית של מושג הטראומה הנפשית

המחקר בתחום הטיפול בטראומה התפתח במהלך המאה ה-20, בעיקר בעקבות מלחמות העולם והטראומה הנפשית שחוו חיילים רבים. תחילה הייתה התייחסות לטראומה כאל הפרעה נוירוטית, עם התפתחות הגישה הפסיכואנליטית, נתפסה הטראומה כקונפליקט נפשי שיש לעבד באמצעות טיפול פסיכודינמי ארוך-טווח. פרויד (1920) תיאר את החזרתיות של חוויות טראומטיות וראה בהן ביטוי של דחפים לא מודעים הדורשים פתרון. החל משנות ה-80 התפתח המחקר על גישות קצרות-טווח יותר כגון CBT ו-EMDR שנמצאו יעילות בהקלה על סימפטומים פוסט-טראומטיים (Rothbaum et al., 2014), וכן חל גידול במחקר על טיפולים ממוקדי-גוף המשלבים תרגול של מיינדפולנס, יוגה ותנועה (van der Kolk et al., 2014). בשנות ה-90, הרמן (Herman, 1992) הציעה את המושג של CPTSD כדי לתאר את ההשפעות המורכבות של טראומה מתמשכת או חוזרת, הכוללות בעיות בוויסות רגשי, בתפיסת העצמי ובמערכות יחסים בין-אישיות. מודלים טיפוליים עדכניים מכירים בצורך בהתערבויות ייעודיות להתמודדות עם CPTSD, המתמקדות בבניית מיומנויות ויסות ובשיפור התפקוד הבינאישי לצד עיבוד הטראומה (Karatzias et al., 2019).

• תיאוריות דינמיות על טראומה: ביון, לאקאן וקריסטבה

ביון טען שחוויות רגשיות ראשוניות הן חוויות חושיות גולמיות, לא ממוינות ולא ברורות, אותן כינה "יסודות ביתא". על מנת שיסודות ביתא אלה יוכלו להפוך לחוויה רגשית ברורה וממוינת, דרוש תהליך "חשיבה" שביון כינה "תפקוד אלפא". לשם כך, ביון הציג את המושג של "המיכל" – גורם מכיל ומארגן שמסוגל לחשוב, לעכל ולהכיל את יסודות הביתא ולהפוך אותם לחוויות ממוינות ומעובדות (Bion, 1963).  בחוויה טראומטית קיצונית, כמות יסודות הביתא עולה על היכולת של התודעה לעבד ולהכיל אותם, והחוויה נותרת במצב גולמי ובלתי-מעובד (ביון, 2004). במקרים כאלה, המטפל יכול לשמש כ"מיכל" עבור החוויות הטראומטיות ולסייע למטופל לארגן ולעכל אותן בדרך הדרגתית (Bion, 1963; Ogden, 2004).  לאקאן (2015) התמקד בתפקיד של השפה והסמלי בעיצוב הסובייקטיביות האנושית. הוא ראה בטראומה מפגש עם ה"ממשי" – מה שנמצא מעבר לסמלי ולדימויי, ומערער את תחושת הזהות והמשמעות.  לפי לאקאן, החוויה האנושית מחולקת לשלושה סדרים או ממדים: הממשי, הדמיוני והסימבולי (Lacan, 1953). הטראומה מערערת את יציבות הסובייקטיביות ומאיימת על המרקם הסימבולי שמרכיב את הזהות. הטראומה, לפי לאקאן, יוצרת "חור" בסדר הסמלי, שהסובייקט מנסה להתמודד איתו דרך חזרה כפייתית וסימפטומים (אוונס, 2005). החור מייצג את הכישלון המבני של הסימבולי להקיף את כל תחומי החוויה האנושית (לה קפרה, 2006). קריסטבה, הפילוסופית והפסיכואנליטיקאית, מבחינה בין שני מודוסים או היבטים של השפה: ה"סמיוטי" וה"דקדוקי" (Kristeva, 1984). ה"דקדוקי" מתייחס למבנה הפורמלי של השפה, וה"סמיוטי" הוא הממד הגופני, התחושתי והרגשי הקדם-מילולי של השפה. על פי קריסטבה, הטראומה מייצגת חשיפה לממד ה"סמיוטי" הגולמי והלא-מעובד של השפה (Oliver, 1993). היא מהווה מפגש עם ההיבטים הגופניים, החושיים והרגשיים של החוויה שטרם עברו עיבוד סימבולי, ומערערת את התפקודים הסימבוליים של הסובייקט. בתפיסה זו, קריסטבה מכניסה את הגוף והחוויה הגופנית ישירות לתהליך הטיפולי. המרחב הטיפולי הופך לזירה שבה ניתן לבטא, להכיל ולעבד את ההיבטים הסמיוטיים של הטראומה, מבלי שהם יאיימו להכריע את המבנים הסימבוליים של הזהות (Oliver, 1993).  שלושת ההוגים רואים בטראומה חוויה קיצונית שמציפה את הנפש בתכנים ובעוצמות שקשה או בלתי אפשרי להכיל ולעבד, מה שמוביל לקריסה של מנגנוני ההכלה והעיבוד הרגילים. הטראומה לא רק פוצעת את הנפש, אלא גם יוצרת "חור" או קרע במארג המשמעות דרכו אנו תופסים את עצמנו ואת העולם. יש גם הכרה בממדים הפיזיים, התחושתיים והאפקטיביים של הטראומה, המערבת את כל הווייתו של הסובייקט. האתגר המרכזי הוא הקושי לייצג ולסמל את החוויה הטראומטית במלואה, שכן היא כוללת שארית עודפת שבלתי ניתנת לביטוי – "הממשי" במובן הלאקאניאני. המשימה הטיפולית היא לספק מרחב של הכלה ועיבוד לחוויות הטראומטיות, ולאפשר אינטגרציה מחודשת של החוויה בתוך נרטיב חיים משמעותי.

• הבנת הטראומה דרך עדשת תרפיית השיח האינטגרטיבי (MBDT)

תרפיית השיח האינטגרטיבי (MBDT) מציעה נקודת מבט ייחודית על הטראומה, בהתבסס על תפיסה דיאלוגית רחבה של הנפש. לפי גישה זו, טראומה אינה רק פגיעה מקומית, אלא התפרקות של האינטגרציה הכוללת של העצמי. היא למעשה מנתקת או משבשת את היכולת הדיאלוגית ואת החיבור בין חלקים וממדים שונים בחווייתו של האדם – גוף ונפש, רגש ומחשבה, עצמי וזולת, תודעה ורוח. זוהי הפרעה עמוקה במארג החיים. ניתן לראות בכך השלמה של התובנות שעולות מהגישות של ביון, לאקאן וקריסטבה. בדומה לרעיון של ביון על כשל ביכולת ההכלה, MBDT רואה את הטראומה כמצב שבו האדם מוצף בגירויים שהוא אינו מסוגל לעבד ולארגן. בדומה ללאקאן, היא מזהה קרע ברקמת המשמעות הסימבולית שדרכה אנו תופסים את עצמנו ואת העולם. ובדומה לקריסטבה, ישנה הכרה בממד הסמיוטי הגופני והרגשי שפורץ ומאיים על הלכידות של הזהות. עם זאת, MBDT מרחיבה את ההסתכלות מעבר לפגיעה הנפשית הספציפית, אל עבר השפעה רחבה יותר על המארג הדיאלוגי של העצמי. המושג "דיאלוג" מובן כאן באופן מורחב, מעבר לשיח מילולי בין שני אנשים, ומתייחס לכל סוגי האינטראקציות והחילופים שמתרחשים בין חלקים וממדים שונים בתוך האדם ובינו לבין העולם. זוהי תפיסה דינמית ורב-ממדית של העצמי. לאור זאת, המטרה הטיפולית ב-MBDT היא לסייע בשיקום ובבניה מחדש של היכולת לדיאלוג, לאינטגרציה ולזרימה בין החלקים השונים שנפגעו מהטראומה. התהליך הטיפולי מזמין את המטופל להיות נוכח ולתת ביטוי למגוון הקולות, החוויות והממדים שבתוכו, ולאפשר תקשורת מחודשת ביניהם. זוהי למידה מחדש של היכולת לחבר, לגשר וליצור משמעות מתוך השבר. ברמה המעשית, הפרוטוקולים של MBDT מתייחסים לכמה ממדים או ערוצים מרכזיים דרכם מתארגנת החוויה – הגופני, הרגשי, הקוגניטיבי, הדמיוני, המילולי, והרוחני. הטיפול מספק מרחב וכלים לחקירה, לעיבוד ולאינטגרציה של כל אחד מהממדים הללו, מתוך הבנה שכולם מהווים שפות משמעותיות שדרכן הטראומה והחלמה באות לידי ביטוי. למשל, שילוב של עבודה עם תחושות גוף, עם דימויים, עם נרטיבים ועם חיבור לממד על-אישי. בסופו של דבר, התהליך הטיפולי ב-MBDT הוא מהלך משותף של יצירה (co-creation), שבו המטפל והמטופל מצטרפים יחד למסע של גילוי, הבנה ובניית משמעות. דרך האינטראקציה הדיאלוגית ביניהם, ודרך הדיאלוג שהם מאפשרים בתוך העולם הפנימי של המטופל, נרקם מחדש המארג שנקרע ונוצרת אפשרות לצמיחה. זוהי עבודה עדינה של איחוי והתחברות לעצמי ולחיים.

• ממד הרוח והמשמעות בטראומה

התובנות של ביון, לאקאן וקריסטבה מספקות הבנה רב-ממדית של הטראומה כאירוע מציף ומערער, הפוגע ביסודות של הזהות, המשמעות וההוויה הגופנית-נפשית. בנוסף, גישת MBDT מציעה מבט רחב על הפגיעה הטראומטית כשבר במארג הדיאלוגי של העצמי. בהתאם להבנות אלו, נכון יהיה להתייחס בטיפול במצבי טראומה לממדים הללו. לאור זאת, מתעורר הצורך לבחון את המשאבים והתהליכים שעשויים לתמוך בהחלמה ובמציאת משמעות חדשה בעקבות חוויה טראומטית. בהקשר זה, התיאוריות של ויקטור פראנקל, היינץ קוהוט ומרדכי רוטנברג, הממקדות את תשומת הלב במרכזיות של חיפוש המשמעות והצורך בהקשרים אישיים ובין-אישיים, מציעות מסגרות תיאורטיות רלוונטיות להעמקת ההבנה של תהליכים אלו. ויקטור פרנקל פיתח את הלוגותרפיה, גישה טיפולית המדגישה את החיפוש אחר משמעות כמניע מרכזי בחיים האנושיים. פרנקל טען שהמוטיבציה העמוקה ביותר של האדם היא למצוא משמעות ותכלית בחייו, וכי המפתח לבריאות נפשית טמון ביכולת לממש משמעות זו גם אל מול סבל ומצוקה. הוא ראה בטראומה ובמצבי קיצון הזדמנות למצוא משמעות עמוקה יותר, ולהתעלות מעבר לנסיבות הקשות. בעבודה הטיפולית, הלוגותרפיה שואפת לסייע למטופלים למצוא משמעות ייחודית בחייהם, תוך התמודדות עם מצבי סבל ואובדן (Frankl, 1988). היינץ קוהוט, מייסד הפסיכולוגיה של העצמי, ראה בצרכים הנרקיסיסטיים הבריאים, כמו הצורך באידיאליזציה ובתחושת שייכות, ביטויים של המאמץ לחוות את העצמי כבעל משמעות וערך בתוך הקשר בין-אישי. בטיפול, קוהוט ראה את התפקיד המרכזי של המטפל כ"זולתעצמי", דמות שמספקת הבנה אמפתית ותיקוף של החוויה הסובייקטיבית של המטופל, ובכך מאפשרת לו לפתח תחושת עצמי בריאה ומלאת משמעות (קוהוט, 2019). התיאוריה הטרנספרסונלית מציעה פרספקטיבה מרחיבה על ממד המשמעות והרוח, במיוחד בהקשר של התמודדות עם משברים וטראומות. היא מדגישה את הפוטנציאל של האדם לחרוג מגבולות העצמי הרגיל ולחוות מצבי תודעה "על-אישיים" או רוחניים (Grof, 1985; Walsh & Vaughan, 1993). מצבי משבר, סבל או טראומה, מנקודת מבט זו, יכולים להיות גם קריאה או הזדמנות להתעוררות רוחנית ולטרנספורמציה עמוקה של התודעה (Bray, 2013).  בהקשר הטיפולי, הגישה הטרנספרסונלית מעודדת התייחסות לממדים הרוחניים והתודעתיים של החוויה האנושית ושל תהליך הריפוי. פרופ' מרדכי רוטנברג משתמש במטפורה של "פרד"ס" (ראשי תיבות של פשט, רמז, דרש וסוד), כדי לתאר את הרבדים השונים של הנפש ושל החוויה האנושית. רוטנברג טוען שהמרחב הטיפולי צריך לאפשר נוכחות ודיאלוג בין כל הרבדים הללו. העבודה הטיפולית, במיטבה, יוצרת "גשר" בין הרציונלי למיסטי, בין הגלוי לנסתר, ומאפשרת לקריאות השונות של הנפש להתקיים זו לצד זו ולהפרות זו את זו. מתוך הפרספקטיבה של MBDT, התובנות הללו מחדדות את החשיבות של התייחסות לממד הרוח והמשמעות בעבודה עם טראומה. כפי שראינו, אחד האפקטים המרכזיים של הטראומה הוא ניתוק וערעור של תחושת המשמעות והרציפות העצמית. לכן, חלק מהותי מהריפוי הוא סיוע למטופל למצוא או לברוא מחדש משמעות וקוהרנטיות. הפרוטוקולים הטיפוליים ב-MBDT כוללים כלים לחקירה משותפת של שאלות ערכיות וקיומיות, ועידוד לחיבור מחודש עם ממד הרוח דרך טכניקות שונות כמו מדיטציה, דמיון מודרך, עבודה עם טקסטים מעוררי השראה ועוד. המטרה היא לארוג את העבודה על הסימפטומים והקשיים הנפשיים והגופניים עם ההזדמנות למצוא משמעות חדשה ומעמיקה יותר לחוויה הטראומטית ולחיים בכלל.

• ההגות הדיאלוגית של בובר, בחטין ורוטנברג

ההגות הדיאלוגית מהווה זרם פילוסופי המדגיש את החשיבות המרכזית של הדיאלוג, השיח והאינטראקציה הבין-אישית בהבניית המשמעות והאמת. אחד ממייסדי הגישה הדיאלוגית הוא מרטין בובר, שבספרו "אני ואתה" הבחין בין שני סוגי יחסים: יחסי "אני-אתה", המתאפיינים בהדדיות, נוכחות ומפגש בין שני סובייקטים שלמים; ויחסי "אני-לז", שבהם האחר נתפס כאובייקט חלקי. לטענתו, רק ביחסי "אני-אתה" אותנטיים ודיאלוגיים ניתן לגעת באמת ולממש את המהות האנושית (בובר, 1959). הפילוסוף הרוסי מיכאיל בחטין הרחיב את ההגות הדיאלוגית והחיל אותה על תחום הספרות. הוא טען שהמשמעות והאמת נוצרות בתוך מפגש דיאלוגי של קולות ונקודות מבט שונות. הוא ראה את מכלול הטקסט כמכלול אורגני השווה יותר מסך חלקיו, ומורכב מסדרת דיאלוגים (בחטין, 2008). פרנץ רוזנצווייג ראה בדיאלוג את הבסיס לקיום האנושי, ובמפגש הדיאלוגי מקור למשמעות וגאולה. הוא הדגיש את חשיבות השפה והדיבור כמרחב שבו מתרחש המפגש הדיאלוגי (Galli, 2013). פרופ' רוטנברג, שהרחיב את החשיבה הדיאלוגית של בובר על יסודותיה הקבליים-חסידיים, משתמש במושג הקבלי של "צמצום" כמטפורה ליחס הדיאלוגי והמשיג באופן ייחודי בחשיבה הדיאלוגית את "הצמצום הדיאלוגי" – כשם שהא-ל "מצמצם" את עצמו כדי לפנות מרחב לאחר, כך על הפרט "להצטמצם" כדי לאפשר מפגש אמיתי (רוטנברג, 1990). התובנות מההגות הדיאלוגית מהדהדות ומשתלבות עם ההבנות על מקומם של חיפוש המשמעות וההיבטים הרוחניים בהתמודדות עם טראומה. הן גם מחזקות את התפיסה הדיאלוגית המורחבת של MBDT. אם נחשוב על המרחב הטיפולי כמרחב שיח דיאלוגי, הרי שבמפגש עם מטופל שחווה טראומה, והתפיסות שלו לגבי עצמו והעולם התערערו, הטיפול מזמן בניית משמעות ואמת חדשות. באמצעות דיאלוג אמפתי ומכיל, שבו המטפל "מצמצם" את עצמו ונותן מקום לקולו הייחודי של המטופל, ניתן לסייע בשיקום תחושת הקוהרנטיות והערך (Blackwell, 1997).

• יישומים קליניים: מודל הטיפול הדיאלוגי

המודל הטיפולי המוצע ב-MBDT מבוסס על יצירת מרחב דיאלוגי בין ממדים שונים של החוויה הטראומטית, הן כפצע והן כהתנפצות של המשמעות. בהשראת מושג ה"פרד"ס", הגישה מתמקדת בדיאלוג בין הממד הפסיכו-פיזי, הכולל חמישה היבטים תוך-אישיים – פיזי, דמיוני, רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי – לבין ממד הרוח והמשמעות. הנחת היסוד היא שמתן תשומת לב לשני הממדים הללו, ועידוד שיח דיאלוגי בין הקולות השונים המתקיימים בהם, מאפשרים מענה טיפולי מקיף ומשמעותי לנפגעי טראומה. המרחב הטיפולי הופך לזירה של חקירה והתמרה, לא רק של הפצע הנפשי, אלא גם של עצם תפיסת החיים והעצמי. כדי להמחיש את היישום של עקרונות אלו בפרקטיקה, נציג שתי דוגמאות מהקליניקה:

דוגמה ראשונה: לוחם מילואים שנפצע בלחימה בעזה החל לפתח לאחר מכן סימפטומים של חרדה, בכי לא נשלט, חוסר סבלנות ופלשבקים. בשלב הראשון של הטיפול, שלב ההגדה, הוא התבקש לספר את הסיפור עם התחלה, אמצע וסוף. הוא תיאר את הלחימה בשטח הבנוי, את הסכנה המתמדת, ואת הרגע שבו נפצע ונזקק לפינוי ולטיפול רפואי.  בסיפור ניתן היה לזהות את הדיאלקטיקה דרך הסימפטומים – הקושי להכיל את חוסר האונים שחווה בלחימה, הדיסוננס בין דימויו העצמי כאיש עסקים חסון לבין המצוקה שחווה כעת. העבר המשיך לפלוש להווה. בשלב השני, של גימגום הסיפור, התחלנו לעבוד על צמצום הטראומה ויצירת דיאלוג עם חלקים נוספים. מתוך כך עלו ניצוצות: למשל, החוויה הרוחנית של אחדות וערבות הדדית בין הלוחמים תחת אש, או המשמעות של תפקידו כמפקד שמוביל ומגן על הכוח. דרך דירוש הסיפור ואיתור הניצוצות, נוצר הקסם של השילחון (כלומר, הסיפור וההלחנה מחדש של האירוע). התחושות של אשמה והחרדה החלו להתחלף בתחושות של הקלה, שחרור וביטחון.

דוגמה שנייה: מטופל שאיבד חברי יחידה בלחימה הגיע לטיפול עם סימפטומים של פוסט-טראומה. בשלב הראשון, של זיהוי הדיאלקטיקה וצמצום התחלתי של הטראומה, התגלתה דיאלקטיקה חדה בין "הפלנטה של שדה הקרב" לבין "הפלנטה הנורמלית של בתי קפה ועבודה". תחושת המועקה רוכזה באזור הבטן, כמו "מלבן בטון ששוקע טונות".  בשלב הצמצום ההתחלתי, גמגמנו את הדימוי תוך עבודה בילטרלית על שני חלקי המוח, ושמנו לב למילים כמו "מוות, מועקה, פלנטות שלא מתחברות". המטופל אמר: "אתה לא מבין מה עברתי… אף אחד לא באמת מבין אותי… אלו שתי פלנטות מקבילות שלא נפגשות".  הצמצום ההתחלתי אפשר להתחיל דיאלוג עם מקורות הכוח הפנימיים והחיצוניים שלו, לזהות את יכולות ההתמודדות ואת העוגנים שאפשרו לו להחזיק מעמד.  דוגמאות אלו ממחישות כיצד עקרונות ה-MBDT, כמו זיהוי הדיאלקטיקה, צמצום הטראומה, ויצירת דיאלוג עם ניצוצות של כוח ומשמעות, מיושמים בפועל בתהליך הטיפולי עם נפגעי טראומה. הן מדגימות את האופן שבו המרחב הטיפולי הופך לזירה של עיבוד ואינטגרציה מחודשים של החוויה הטראומטית ושל תפיסת העצמי.

• כמה מושגי מפתח ועקרונות יישומיים ב-MBDT

1. דיאלוג פנימי: MBDT מעודדת יצירת שיח דינאמי בין הגוף, התודעה והממדים הרוחניים של האדם, מה שמאפשר למטופל לחקור ולהבין לעומק את החוויות והתחושות הפנימיות שלו.
2. אינטגרציה: השיח מאפשר לחבר ולשלב בין חלקים שונים באדם שלעיתים נתפסים כנפרדים או מנוגדים. כך MBDT יוצרת גשר בין הגוף לנפש, בין המודע ללא מודע, ובין התחושות הפיזיות לרגשות ומחשבות. השיח הופך את החלקים השונים לשותפים בתהליך ההחלמה.
3. נרטיב וחיבור מחדש: באמצעות השיח, MBDT מסייעת למטופל לארגן מחדש את סיפור חייו, לשלב את האירוע הטראומטי בתוך נרטיב קוהרנטי, ולחבר מחדש את החלקים שנותקו.
4. מתן קול: התרפיה מעודדת את המטופל לתת קול לחוויות, לתחושות ולחלקים השונים בתוכו שלעיתים הושתקו או הודחקו בעקבות הטראומה. מתן הקול מחזק את תחושת הסוכנות של המטופל ואת יכולתו לעצב את הסיפור האישי שלו.
5. מודעות וקבלה: השיח מזמין מודעות לתכנים פנימיים, ללא שיפוטיות. זהו שיח פתוח ומכיל, המאפשר למטופל להכיר בכל החלקים שבתוכו, לקבל אותם ולהשלים איתם. תהליך זה מעודד חמלה עצמית, ויסות רגשי וצמיחה פוסט-טראומטית.

בהקשר של MBDT, שיח מובן כתהליך דינמי של יצירת משמעות והבנה דרך אינטראקציה, כמתרחש הן בין המטפל למטופל והן בתוך המטופל עצמו (בין חלקים, קולות, ממדים שונים של העצמי), וכמערב לא רק חילופי מילים, אלא גם תקשורת לא-מילולית, גופנית, רגשית ודימויית. הפרוטוקול של MBDT מציע מרחב של שיח מכיל ומאפשר, שבו ניתן לחקור, לעבד ולארגן מחדש את החוויה הטראומטית. המטפל מלווה ומסייע בתהליך יצירת השיח המחודש, תוך שהוא נכנס בעצמו לדיאלוג עם המטופל ועם העולם הפנימי שלו. השיח הטיפולי מתרחש במעגלים מתרחבים: בתוך המטופל (בין חלקי העצמי, רבדי החוויה), בין המטופל למטפל, בין המטופל לסביבתו החברתית-תרבותית (משפחה, קהילה), ובין ההיסטוריה האישית של המטופל לבין נרטיבים קולקטיביים. הטיפול הוא מסע של הרחבה והעמקה של מעגלי השיח האלה. השיח הטיפולי לא רק משקף מציאות פנימית קיימת, אלא גם באופן אקטיבי מעצב ומשנה אותה. הטיפול הוא הזדמנות לשיח "מתקן" או "מרפא" שיכול לשנות דפוסים ונרטיבים בעייתיים, דרך בחירה מודעת במילים, דימויים וסיפורים חדשים.

• סיכום

המאמר סקר התפתחויות מרכזיות בהמשגה ובטיפול בטראומה, כולל תובנות מהפסיכואנליזה, מהגישה ההומניסטית-אקזיסטנציאלית ומההגות הדיאלוגית. שזירת התובנות הללו יחד מציעה פרספקטיבה רב-ממדית על הטראומה ותהליך ההחלמה, הכוללת התייחסות הן לממד הפסיכו-פיזי והן לממד הרוח והמשמעות. התרומה הייחודית של תרפיית השיח האינטגרטיבי (MBDT) היא בהצעת מודל טיפולי דיאלוגי המשלב באופן מעשי עבודה עם מגוון הממדים והשפות של החוויה הטראומטית, מתוך חתירה לאינטגרציה ולאיחוי של מארג החיים שנקרע.  דוגמאות מהקליניקה הדגימו כיצד עקרונות ה-MBDT, כמו זיהוי הדיאלקטיקה, צמצום הטראומה, ויצירת דיאלוג עם ניצוצות של כוח ומשמעות, מיושמים בפועל בתהליך הטיפולי. הן המחישו את האופן שבו המרחב הטיפולי הופך לזירה של עיבוד ואינטגרציה מחודשים של החוויה הטראומטית ושל תפיסת העצמי. מודל הטיפול הדיאלוגי שהוצג מבקש ליצור מרחב טיפולי שמכיל את המורכבות והרב-ממדיות הזו, ומאפשר עיבוד של הטראומה ברמות השונות. עם זאת, יישום המודל מהווה גם אתגר, ודורש מהמטפל מיומנויות אינטגרטיביות ויכולת להכיל ממדים שונים של החוויה האנושית. המודל מייצג ניסיון לחבר בין תיאוריה לקליניקה, בין ממדים פסיכולוגיים לרוחניים, ובין קולות שונים בתוך תהליך הריפוי. דרך הדיאלוג עם המטופל ועם הטקסטים התיאורטיים, נוצרת אפשרות לפתח הבנה עמוקה ומורכבת יותר של הטראומה ושל דרכי ההתמודדות עמה.  המודל מזמין את המטפלים לראות את עצמם כשותפים בתהליך של חקירה ויצירה משותפת, ולהיות פתוחים ללמוד מהמטופלים ומהחוויה הטיפולית עצמה. במובן זה, המפגש הטיפולי הופך למרחב דיאלוגי פורה, שבו כל הקולות – של המטופל, של המטפל, של הטקסטים – יכולים להתקיים ולהפרות זה את זה. ההשלכות של פרספקטיבה זו חורגות מעבר לטיפול בטראומה בלבד. אפשר לראות בה הזמנה כללית יותר לראייה דיאלוגית ורב-ממדית של הסבל האנושי ושל תהליכי ההתמודדות, הצמיחה והריפוי. היא מזמינה אותנו לגשת למפגש הטיפולי, ובאופן כללי יותר – למפגש עם האחר ועם עצמנו, מתוך עמדה של פתיחות, צמצום והקשבה לממדים השונים של הקיום. אין ספק שיישום רעיונות אלה בפועל כרוך באתגרים לא מעטים – הן ברמה התיאורטית, הן ברמה היישומית-קלינית, והן ברמה האישית של המטפלים. נדרשת מודעות רפלקסיבית עמוקה, נכונות להכיל מורכבות ואי-ודאות, ויכולת להתנועע בין ממדים שונים של החוויה מבלי לאבד את הקרקע. אלו אתגרים שדורשים עבודה והכשרה מתמשכות. יחד עם זאת, הפוטנציאל שטמון בראייה הדיאלוגית של הטראומה ושל הטיפול, כפי שהוצגה כאן, הוא עצום. היא פותחת פתח לתפיסה חדשה ומורכבת יותר של החוויה האנושית, ושל האפשרויות הגלומות במפגש הטיפולי. זו הזמנה לראות בטראומה לא רק פצע שיש לרפא, אלא גם הזדמנות למסע של חקירה עצמית, צמיחה ומציאת משמעות חדשה.

• רשימה ביבליוגרפית

אוונס, ד. (2005). מילון מבואי לפסיכואנליזה לאקאניאנית (ד. אילון, תרגום). רסלינג. בובר, מ. (1959). בסוד שיח: על האדם ועמידתו נוכח ההוויה. מוסד ביאליק.ירושלים. בחטין, מ. (2008). כתבים מאוחרים, פילוסופיה, שפה, תרבות (ס. סנדלר, תרגום). רסלינג. ואן דר קולק, ב. (2021). נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה (א. רילוב, תרגום). פרדס הוצאה לאור. לאקאן, ז'. (2015). כתבים כרך א' (נ. ברוך, תרגום). רסלינג. לה קפרה, ד. (2006). לכתוב היסטוריה לכתוב טראומה (י. שילוני, תרגום). רסלינג. פדיה, ח. (2015). קבלה ופסיכואנליזה: מסע פנימי בעקבות המיסטיקה היהודית. ידיעות אחרונות, ספרי חמד. קוהוט, ה. (2019). השבתו של העצמי (צ. זוננס, א. אידן, תרגום). תולעת ספרים. רוטנברג, מ. (1990). קיום בסוד הצמצום: מודל התנהגותי לפי החסידות הקבלית. מוסד ביאליק. ירושלים.

 

Berntsen, D., & Rubin, D. C. (2006). The centrality of event scale: A measure of integrating a trauma into one's identity and its relation to post-traumatic stress disorder symptoms. Behaviour Research and Therapy, 44(2), 219-231.

Bion, W. R. (1963). Elements of psychoanalysis. Heinemann.

Blackwell, D. (1997). Holding, containing and bearing witness: The problem of helpfulness in encounters with torture survivors. Journal of Social Work Practice, 11(2), 81-89.

Bray, P. (2013). Bereavement and transformation: A psycho-spiritual and post-traumatic growth perspective. Journal of Religion and Health, 52(3), 890-903.

Courtois, C. A., & Ford, J. D. (Eds.). (2013). Treatment of complex trauma: A sequenced, relationship-based approach. Guilford Press.

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319-345.

Figley, C. R. (Ed.). (2012). Encyclopedia of trauma: An interdisciplinary guide. Sage.

Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2008). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). Guilford Press.

Frankl, V. E. (1988). The will to meaning: Foundations and applications of logotherapy (Rev. and expanded ed.). New American Library. (Original work published 1969)

Galli, B. E. (2013). Franz Rosenzweig and Jehuda Halevi: Translating, translations, and translators. McGill-Queen's University Press.

Garland, C. (Ed.). (1998). Understanding trauma: A psychoanalytical approach. Duckworth.

Grof, S. (1985). Beyond the brain: Birth, death, and transcendence in psychotherapy. State University of New York Press.

Harvey, M. R., Mishler, E. G., Koenen, K., & Harney, P. A. (2003). In the aftermath of sexual abuse: Making and remaking meaning in narratives of trauma and recovery. Narrative Inquiry, 10(2), 291-311.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence – From domestic abuse to political terror. Basic Books.

Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. Free Press.

Janoff-Bulman, R. (2010). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. Simon & Schuster.

Karatzias, T., Murphy, P., Cloitre, M., Bisson, J., Roberts, N., Shevlin, M., … & Hutton, P. (2019). Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: Systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 49(11), 1761-1775.

Kaufman, J. (2002). Loss of the assumptive world: How we deal with death and loss. OMEGA – Journal of Death and Dying, 44(3), 255-265.

Kristeva, J. (1984). Revolution in poetic language (M. Waller, Trans.). Columbia University Press.

Lacan, J. (1953). The function and field of speech and language in psychoanalysis. In Écrits: A selection (pp. 30-113). W. W. Norton & Co.

Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice: How the body releases trauma and restores goodness. North Atlantic Books.

Neimeyer, R. A., & Thompson, B. E. (2014). Meaning making and the art of grief therapy. Routledge.

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. W. W. Norton & Company.

Oliver, K. (1993). Trauma and the body: A theoretical and empirical approach from a psychoanalytic perspective. The International Journal of Psycho-Analysis, 74(5), 1019-1034.

Park, C. L. (2010). Making sense of the meaning literature: An integrative review of meaning making and its effects on adjustment to stressful life events. Psychological Bulletin, 136(2), 257-301.

Rothbaum, B. O., Meadows, E. A., Resick, P., & Foy, D. W. (2014). Cognitive-behavioral therapy for adults. In E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman, & J. A. Cohen (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (p. 269-305). Guilford Press.

Schnyder, U., & Cloitre, M. (Eds.). (2015). Evidence-based treatments for trauma-related psychological disorders: A practical guide for clinicians. Springer.

Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004). Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15(1), 1-18.

Van der Kolk, B. A., Stone, L., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M., & Spinazzola, J. (2014). Yoga as an adjunctive treatment for posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), e559-e565.

Walsh, R., & Vaughan, F. (1993). On transpers